Formulir Peserta Didik Baru

Pemerintah Provinsi Gorontalo

Dinas Pendidikan

SMA NEGERI 1 BILUHU

Kabupaten Gorontalo

Email: info@sman1biluhu.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Tahun Ajaran 2026/2027

A. Biodata Calon Siswa

Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) :

NISN :

NIK Siswa :

Tempat Lahir :

Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Golongan Darah :

Alamat Lengkap :

B. Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah/Ibu/Wali :

NIK Orang Tua/Wali :

Pekerjaan :

Penghasilan per Bulan :

Pendidikan Terakhir :

C. Data Sekolah Asal

Nama SMP/MTs Asal :

Tahun Lulus :

Alamat Sekolah Asal :

D. Informasi Pendukung & Kontak

Nomor Kartu Keluarga (KK) :

No HP / Telp Aktif :

Jarak (KM) :

Email Aktif :

Kebutuhan Khusus :

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

(Tanda Tangan & Nama Terang)

Cetak Lembar Data (Kotak)

Lembar ini menampilkan data pendaftar dalam bentuk kotak karakter.

Pemerintah Provinsi Gorontalo

Dinas Pendidikan

SMA NEGERI 1 BILUHU

Kabupaten Gorontalo

Email: info@sman1biluhu.sch.id

LEMBAR DATA PESERTA DIDIK

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU 2026/2027

A. BIODATA CALON SISWA

1. Nama Lengkap

2. NISN

3. NIK Siswa

4. Tempat Lahir

5. Tgl Lahir (DDMMYYYY)

6. L/P

7. Agama

8. Gol. Darah

9. Alamat Lengkap Sesuai KK

B. DATA ORANG TUA / WALI

10. Nama Ayah/Ibu/Wali

11. NIK Orang Tua/Wali

12. Pekerjaan

13. Penghasilan

14. Pendidikan

C. DATA SEKOLAH ASAL

15. Nama SMP/MTs Asal

16. Tahun Lulus

17. Alamat Sekolah

D. INFO PENDUKUNG & KONTAK

18. No Kartu Keluarga

19. No HP/Telp

20. Jarak (KM)

21. Email

22. Kebutuhan Khusus

Pendaftar,

(Tanda Tangan & Nama Terang)